Inschrijven bij onze praktijk?

Wilt u zich inschrijven als nieuwe patiënt bij onze huisartsenpraktijk? U bent van harte welkom indien u woonachtig bent in Bant, Creil, Rutten of Espel

U kunt onderstaande voorbeeld tekst en format gebruiken en aanpassen aan uw eigen proces en praktijksfeer.

hoe schrijft u zich in?

Schrijf u eenvoudig in via het online inschrijfformulier onderaan de pagina.

Wat kunt u daarna nog doen?

Vraag uw vorige huisarts om uw medische gegevens naar ons te sturen zodra ze van ons de aavraag krijgen en informeer uw zorgverzekeraar over uw nieuwe huisarts. Tevens kunt u ervoor kiezen om zich in te schrijven bij een andere apotheek.

Heeft u vragen?

Heeft u vragen of wilt u eerst kennismaken met onze praktijk?
Neem gerust contact op voor meer informatie of een kennismakingsgesprek.

Inschrijfformulier

U kunt u via onderstaand formulier inschrijven. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op indien wij uw inschrijving niet in behandeling kunnen nemen. In andere gevallen gaan wij zorgen voor het dossieroverdracht vanaf uw vorige huisarts. Het is dan ook al mogelijk om een afspraak bij ons te maken.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)’ voor meer informatie.

Huisartspraktijk Creil
Flevolaan 16
8312AN Creil

Toestemming

Datum van tekenen: 05-04-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
––
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
––
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord